四川制定“三年行动计划”对医疗保险欺诈骗保进行持续打击
发布日期:2018-02-13                               打印本页

  2017年省人社厅、公安厅、省卫计委联手开展全省医疗保险基金重点领域专项整治取得良好成效的基础上,2018年三部门再次联手,发布了《关于持续开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动的通知》,决定针对医疗保险领域突出问题,从2018年起,集中三年时间,固基础、强体系、出铁拳、打歪风,在预防和惩治两个方面下功夫,健全源头预防、动态监管、失信惩戒相结合的制度保障体系,完善医疗机构自律、政府依法监管、社会协同监管、司法联动惩处的工作体系。 

  针对医疗保险领域欺诈行为没有得到根本遏制、问题仍然严重的严峻形势,及其涉及范围大、利益驱动强、欺诈手法多、社会危害大的特点,归纳起来,三部门在“三年行动计划”中要采取以下强有力的措施:一是强化内部控制。加强对医疗保险经办机构及人员的管理,组织制度流程梳理和内控检查评估,抓好审计和专项检查发现问题整改,加强法规纪律教育,严防内外勾结,强化问责机制。二是完善协议管理。定期完善、充实医疗保险定点服务协议中的医疗服务监管内容,针对存在的突出问题,提高收取违约金标准,增大定点服务机构违约成本。建立医疗保险服务机构积分管理制度,实行末位淘汰和一票否决,完善定点服务机构退出机制。三是推进智能监控。推进医疗服务信息标准化,建立健全医疗保险信息库,完善监控预警功能和违法违规行为电子证据保存功能。在医保数据省级集中、各地智能监控审核系统基本建立的背景下,切实运用好智能监控审核系统,确保定点医疗机构诊疗和用药原始数据实时上传,对疑点信息实施精准筛选和有效处理。四是完善联动监管。在省本级、成都市医保监管联动的基础上,依托全省异地就医智能监控审核系统,在2018年初步建立全省医保监管联动机制,做到一地失信,全域受限。五是加强行刑衔接。人社部门对发现的涉嫌欺诈骗取社会保险基金行为认真调查取证,依法作出行政处理处罚决定,或提请卫计、药监、物价部门依法处理,达到移送标准的要及时向公安机关移送。完善制度,规范行政案件移交司法处理的标准和流程,提高案件办理质量。六是推进诚信建设。人社部门联合卫计部门建立定点医疗机构和医务人员诚信档案,探索诚信情况与定点医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩的办法。各地人社部门要与卫计部门建立情况通报制度,将对医疗保险服务机构作出的行政处理处罚和医疗保险经办机构依据定点服务协议作出的处理,纳入卫计部门不良执业行为记分管理。加大曝光力度,将定点医疗机构违法违规情况向社会公开。 

    通过以上手段,做到经办机构规范一批、行政机关处罚一批、司法机关打击一批、诚信平台曝光一批,始终保持高压态势。到2020年,形成制度完备、责任落实、监管有力的治理格局,使欺诈骗保问题得到根本遏制。