关于印发《医疗服务监控系统医学知识库接口规范（试行）》的通知

发布时间：2015-07-20

　　人社信息函〔2015〕39号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）：

　　为贯彻落实《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发〔2015〕56号）文件精神，加强基本医疗保险医疗服务监控和管理工作，部信息办结合金保工程总体规划，制定了《医疗服务监控系统医学知识库接口规范（试行）》（以下简称《规范》），现印发给你们，请参照执行。

　　各地可在实现医疗服务监控系统起步应用的基础之上，结合本地实际，基于部医疗服务监控系统中设计的医学规则，选择适合本地的规则，在应用过程中不断完善；按照《规范》内容，利用医学知识库接口，合理规范实现医学知识库接入，支持对合理用药、合理诊疗、合理检查等深度监控，推动监控工作向精细化方向发展。

　　工作中的有关问题，请及时与我们联系。

　　联系人：秦靖沂

　　电话：（010）84201274

　　传真：（010）84201271

　　E-mail：qinjingyi@mohrss.gov.cn

　　人力资源和社会保障部

　　信息化领导小组办公室

　　2015年7月14日

　　医疗服务监控系统医学知识库接口规范

　　（试行）

　　为实现医疗服务监控系统与医学知识库的有效衔接，支持各地运用专业医学知识辅助进行合理用药、合理诊疗、合理检查等深度监控，制定本方案。

　　一、部署架构

　　为保障医保结算业务高效连续运行，医疗服务监控系统与业务系统相互独立，同级部署。医疗服务监控系统与医学知识库可分开部署也可合并部署。部署模式如下图所示：

　　图1 部署架构图

　　二、交互模式

　　提供数据库交换、界面嵌入和HTTP请求三种模式实现医疗服务监控系统和医学知识库之间交互。

　　（一）数据库交换模式。医疗服务监控系统和医学知识库之间的核心交互模式，是运用专业医学知识，通过医学规则筛查违规疑点的基础。其架构设计如下图所示：

　　图2 数据库交换模式

　　交互流程包括：（1）医疗服务监控系统通过定时任务机制，组织相关就诊结算数据，写入医疗服务监控系统的医学知识库接口中间表（KC86、KC87数据集）。（2）医学知识库通过定时任务机制，从接口中间表中读取相关数据，运用医学知识筛查违规疑点，并将违规疑点分析结果回写至接口中间表（AF76、AF77数据集）。（3）医疗服务监控系统通过定时任务机制，从接口中间表读取违规疑点信息，写入医疗服务监控系统并予以展现。

　　（二）界面嵌入模式。医疗服务监控系统和医学知识库之间的辅助交互模式。医学知识库系统以URL形式提供调用，通过iframe方式嵌入医疗服务监控系统。使用该交互模式提供的标准接口功能包括医学规则阈值、参数配置，临床路径指南查询。

　　（三）HTTP请求模式。医疗服务监控系统和医学知识库之间的辅助交互模式。针对通知、设置类型功能，采用基于JSON数据格式的HTTP请求接口方式进行交互，支持信息双向传递，保证系统间一致性。使用该交互模式提供的标准接口功能为医学知识库启用禁用控制。

　　三、接口功能规范

　　医学知识库通过三种交互模式，提供如下标准接口功能供医疗服务监控系统调用：

　　（一）医学知识库疑点筛查

序号	功能	说明	交互模式	入参	出参
1.	结算就诊信息读取	医学知识库通过定时任务机制，从中间表中读取就诊结算相关数据	数据库交换模式	KC86、KC87数据集	无
2.	疑点信息反馈	医学知识库通过定时任务机制，运用医学知识规则筛查违规疑点，将疑点信息写入中间表中	数据库交换模式	KC86、KC87数据集	AF76、AF77数据集

　　（二）医学知识库配置

　　医疗服务监控系统中监控规则需按统筹区设置，同一用户可以分属不同统筹区，其选择使用的医学规则范围、对医学规则的阈值参数设置可能不同。医学知识库运行医学规则筛查就诊数据时要确保统筹区的一致性。例如，统筹区A配置了5条医学规则，统筹区B配置了10条医学规则，各统筹区可分别对这些规则阈值进行配置。医学知识库对读取的就诊结算数据，要根据各统筹区配置的规则情况进行分析。

功能名称		医学规则阈值、参数配置
交互模式		界面嵌入模式
调用方法		http://<ip>:<port>/<app>engine/rule_setting.do?aaa168=规则编号&aaa167 =规则名称&aaa027=1&key=医学知识库授权密钥
参数说明
序号	参数名称	参数含义	参数类型
1	IP	医学知识库提供调用的服务器IP地址	输入
2	PORT	医学知识库提供调用的服务器端口号	输入
3	<app>/engine/rule_setting.do	医学知识库提供调用的应用名称	输入
4	AAA168	规则编号。指定需要进行阈值、参数设置的规则编号，如“ZRC001”	输入
5	AAA167	规则名称。指定需要进行阈值、参数设置的规则名称，该规则名称会在医学知识库嵌入界面上显示，如“单次处方用药天数超过N天以上(含)”	输入
6	AAA027	统筹区编码。指定规则所属的统筹区，同一医学规则在不同统筹区的阈值参数设置情况可能不同，需要明确。如“110000”	输入
7	KEY	医学知识库授权密钥，在调用服务时传入由医学知识库系统进行安全验证。如“9107fc5a-00b5-4061-a3e0-29a4ccc94afe”	输入

　　（三）临床路径指南查询

功能名称		临床路径指南查询
交互模式		界面嵌入模式
调用方法		http://<ip>:<port>/<app>/engine/SearchLCLJ.do? aka120=疾病诊断编码&akc185=疾病诊断名称&key=医学知识库授权密钥
参数说明
序号	参数名称	参数含义	参数类型
1	IP	医学知识库提供调用的服务器IP地址	输入
2	PORT	医学知识库提供调用的服务器端口号	输入
3	<app> /engine/SearchLCLJ.do	医学知识库提供调用的应用名称	输入
4	AKA120	疾病诊断编码，指定需要查询的疾病，如“T79.803	输入
5	AKA185	疾病诊断名称，指定需要查询的疾病，如“创伤性肺炎”	输入
6	KEY	医学知识库授权密钥，在调用服务时传入由医学知识库系统进行安全验证。如“9107fc5a-00b5-4061-a3e0-29a4ccc94afe”	输入

　　（四）医学知识库启用禁用控制　　

功能名称		医学知识库启用禁用控制
交互模式		HTTP请求模式
调用方法		http://<ip>:<port>/<app>/engine/setEnable.do?aaa168=规则编号&aae100=当前有效标志&aaa027=统筹区编码&key=医学知识库授权密钥
参数说明
序号	参数名称	参数含义	参数类型
1	IP	医学知识库提供调用的服务器IP地址	输入
2	PORT	医学知识库提供调用的服务器端口号	输入
3	<app> /engine/ setEnable.do	医学知识库提供调用的应用名称	输入
4	AAA168	规则编号。指定需要进行阈值、参数设置的规则编号，如“ZRC001”	输入
5	AAE100	当前有效标志，1设定为启用；0设定为禁用	输入
6	AAA027	统筹区编码。指定规则所属的统筹区，同一医学规则在不同统筹区的阈值参数设置情况可能不同，需要明确。如“110000”	输入
7	KEY	医学知识库授权密钥，在调用服务时传入由医学知识库系统进行安全验证。如“9107fc5a-00b5-4061-a3e0-29a4ccc94afe”	输入
8	返回参数	{"success":true,"result":{"aa027":"1","aaa168":"1","aae100":"0"}}，其中，True：表示设置成功；False：表示设置失败。"result":{"aaa027":"1","aaa168":"1","aae100":"0"}是对输入参数的验证	输出

附表：1．医疗服务监控系统医学知识库接口数据集及代码定义

　　 2．医学知识库写入数据格式和业务逻辑校验规则

附表1

　　医疗服务监控系统医学知识库接口数据集及代码定义

医疗服务监控系统和医学知识库之间数据交换使用以下数据集。

　　一、数据集定义

　　1．就诊信息表（KC86，医疗服务监控系统写入）

　　记录参保人基本就诊信息。

序号	业务指标项	是否必填	指标编码	指标类型	指标长度	代码标识
1.	就诊ID	是	AAZ217	N	16
2.	人员编号	否	AAC001	N	20
3.	性别	否	AAC004	C	1	Y
4.	出生日期	否	AAC006	N	8
5.	医疗类别	否	AKA130	C	2	Y
6.	入院疾病诊断编码	否	AKC193	C	20	Y
7.	入院疾病诊断名称	否	AKC050	C	100
8.	出院主要疾病诊断编码	否	AKA120	C	20	Y
9.	出院主要疾病诊断	否	AKC185	C	100
10.	出院次要疾病诊断编码	否	AKC188	C	20	Y
11.	出院次要疾病诊断	否	AKC186	C	100
12.	出院次要疾病第三诊断编码	否	AKC275	C	20	Y
13.	出院次要疾病第三诊断	否	AKC274	C	100
14.	出院次要疾病第四诊断编码	否	AKC277	C	20	Y
15.	出院次要疾病第四诊断	否	AKC276	C	100
16.	首次手术类别编码	否	AKA005	C	20	Y
17.	二次手术类别编码	否	AKA006	C	20	Y
18.	三次手术类别编码	否	AKA007	C	20	Y
19.	入院日期	否	AAE030	N	8
20.	出院日期	否	AAE031	N	8
21.	入院科室编码	否	AAZ532	N	16
22.	入院科室名称	否	AAE376	C	100
23.	出院科室编码	否	AAZ307	N	16
24.	出院科室名称	否	AAE386	C	100
25.	医师编号	否	AAZ263	N	20
26.	医生名称	否	AAC003	C	50
27.	医院等级	否	AKA101	C	2	Y
28.	医疗服务机构ID	否	AAZ107	N	20
29.	保障类型	否	AAE140	C	3	Y
30.	医疗费用总额	否	AKC264	N	16,2
31.	统筹区编码	否	AAA027	C	6
32.	数据更新时间戳	是	AAE418	N	16
33.	处理状态	是	AAE055	C	1	Y
34.	处理时间	是	AAE036	D

　　2．处方明细表（KC87，医疗服务监控系统写入）

　　就诊信息表（KC86）中一条就诊信息对应多条处方明细信息。

序号	业务指标项	是否必填	指标编码	指标类型	指标长度	代码标识
1.	处方明细ID	是	AAZ213	N	16
2.	就诊ID	否	AAZ217	N	16
3.	就诊回传信息-处方单据ID	否	AAZ210	N	16
4.	社保三大目录统一编码	否	AKE001	C	20
5.	社保三大目录名称	否	AKE002	C	100
6.	医院项目名称	否	AKE006	C	100
7.	三大目录类别	否	AKE003	C	1	Y
8.	计价单位	否	AKE130	C	20
9.	数量	否	AKC226	N	8
10.	单价	否	AKC225	N	18,4
11.	医疗费总额合计	否	AKB065	N	12,4
12.	本次就诊政策范围外个人自费金额	否	AKC253	N	12,4
13.	药品一级分类	否	AKA031	C	1	Y
14.	药品剂型	否	AKA070	C	4	Y
15.	规格	否	AKA074	C	400
16.	用药途径	否	AKA081	C	3	Y
17.	用药频次	否	AKA072	C	3	Y
18.	单次用量	否	AKA071	N	16,2
19.	执行天数	否	AKC229	N	4
20.	医嘱开始执行时间	否	AAE030	N	14
21.	医嘱结束执行时间	否	AAE031	N	14
22.	医嘱执行科室代码	否	AAZ307	N	16
23.	医嘱执行科室名称	否	AAE386	C	100
24.	医师编号	否	AAZ263	N	20
25.	医生名称	否	AAC003	C	50
26.	卫生技术人员专业技术职务	否	AAF009	C	3	Y
27.	处理状态	是	AAE158	C	3
28.	处理时间	是	AAE036	D
29.	数据更新时间戳	是	AAE418	N	16

　　3．分析结果表（AF76，医学知识库写入）

　　记录医学知识库对就诊结算数据的疑点分析总体情况。

序号	业务指标项	是否必填	指标编码	指标类型	指标长度	代码标识
1.	分析结果ID	是	AAZ328	C	50
2.	违规信息	是	APE712	C	2000
3.	违规金额	否	APE752	N	16,2
4.	结果值	否	AAE420	N	16,4
5.	阈值	否	AAA005	N	16,4
6.	权重	否	APE735	N	16
7.	规则编号	是	AAA168	C	10
8.	统筹区编码	是	AAA027	C	6
9.	规则版本	是	AAA112	N	14
10.	规则依据	否	AAA133	C	500
11.	数据更新时间戳	是	AAE418	N	16
12.	严重程度	否	AAA155	C	2	Y
13.	规则备注	否	AAE013	C	200
14.	处理状态	是	AAE055	C	1	Y
15.	处理时间	是	AAE036	D

　　4．疑点内容表（AF77，医学知识库写入）

　　记录医学知识库对就诊结算数据的疑点分析详细情况。分析结果表（AF76）中一条违规情况可以对应多条疑点内容情况。其对应关系举例如下：

　　例1：一次就诊，五条处方明细，如果就诊信息出现疑点，处方明细未发现疑点，分析结果表存一条，疑点内容表存一条记录，疑点类型为就诊记录。

　　例2：一次就诊，五条处方明细，如果其中两条处方明细出现疑点，分析结果表存一条，疑点内容表需要存三条记录，一条疑点类型为就诊记录，两条疑点类型为处方明细记录。

　　例3：一次就诊，五条处方明细，如果就诊信息出现三个疑点（不同规则），处方明细未发现疑点，分析结果表存三条，疑点内容表需要存三条记录，疑点类型为就诊记录，与分析结果表一一对应。

序号	业务指标项	是否必填	指标编码	指标类型	指标长度	代码标识
1.	疑点内容ID	是	AAZ351	C	50
2.	分析结果ID	是	AAZ328	C	50
3.	疑点记录ID	是	AAZ533	C	50
4.	疑点类型	是	APE145	C	3	Y
5.	数据更新时间戳	是	AAE418	N	16
6.	处理状态	是	AAE055	C	1	Y
7.	处理时间	是	AAE036	D

　　二、代码定义

　　1．AAC004 性别

代码	名称	代码	名称
1	男	9	未说明性别
2	女

　　2．AKA130 医疗类别

代码	名称	代码	名称
11	普通门诊	31	家庭病床
12	急诊	41	定点药店购药
13	门诊大病	51	生育门诊
15	异地门诊	52	生育住院
21	普通住院	61	失业门诊
22	特殊病种住院	62	失业住院
23	转外诊治住院	71	工伤门诊
25	异地住院	72	工伤住院

　　3．AKC193 入院疾病诊断编码

　　西医用ICD-10 国际疾病分类标准编码。中医用GB/T 15657- 1995中医病证分类与代码、GB/T 16751.1-1997 中医临床诊疗术语疾病部分、GB/T 16751.2-1997中医临床诊疗术语症候部分

　　4．AKA101 医院等级

　　参照卫生部《综合医院分级管理标准(试行草案)》。

代码	名称	代码	名称
01	三级特等	07	二级丙等
02	三级甲等	08	一级甲等
03	三级乙等	09	一级乙等
04	三级丙等	10	一级丙等
05	二级甲等	11	无等级
06	二级乙等

　　5．AAE140 保障类型

代码	名称	代码	名称
310	职工基本医疗保险	380	新型农村合作医疗
320	公务员医疗补助	390	城乡居民基本医疗保险
330	大额医疗费用补助	391	城镇居民基本医疗保险
340	离休人员医疗保障	410	工伤保险
350	一至六级残疾军人医疗补助	510	生育保险
360	老红军医疗保障	611	城乡医疗救助
370	企业补充医疗保险	612	优抚对象医疗补助

　　6．AAE055 处理状态

代码	名称	代码	名称
0	未处理	1	已处理

　　7．AKA070 药品剂型

　　采用《药品分类与代码》附录。

　　8．AKE003 三大目录类别

代码	名称	代码	名称
1	药品	3	服务设施
2	诊疗项目	4	医用材料

　　9．AKA081 用药途径

　　采用WS364.12-2011 卫生信息数据元值域代码第12部分：计划与干预。

代码	名称	代码	名称
100	口服	603	胸膜腔用药
200	直肠用药	604	腹腔用药
300	舌下用药	605	阴道用药
400	注射用药	606	气管内用药
401	皮下注射	607	滴眼
402	皮内注射	608	滴鼻
403	肌肉注射	609	喷喉
404	静脉注射或静脉滴注	610	含化
500	吸入用药	611	敷伤口
600	局部用药	612	擦皮肤
601	椎管内用药	699	其他局部用药途径
602	关节腔内用药	900	其他用药途径

　　10．AKA072 用药频次

代码	名称	代码	名称
11	每天一次（qd）	35	每6小时一次（q6h）
12	每天二次（bid）	36	每8小时一次（q8h）
13	每天三次（tid）	37	每12小时一次（q12h）
14	每天四次（qid）	41	每晚一次（qn）
21	每周一次（qw）	42	隔天一次（qod）
22	每周二次（biw）	43	五天一次（q5d）
23	每周三次（tiw）	44	十天一次（q10d）
31	每小时一次（qh）	51	12小时维持
32	每2小时一次（q2h）	52	24小时维持
33	每4小时一次（q4h）	61	立即（st）
34	每5小时一次（q5h）	62	必要时使用（prn）

　　注：括号内为处方缩略语。

　　11．AAF009 卫生技术人员专业技术职务

　　采用GB/T 8561-2001 专业技术职务代码

代码	名称	代码	名称
231	主任医师	251	主任护师
232	副主任医师	252	副主任护师
233	主治医师	253	主管护师
234	医师	254	护师
235	医士	255	护士
241	主任药师	261	主任技师
242	副主任药师	262	副主任技师
243	主管药师	263	主管技师
244	药师	264	技师
245	药士	265	技士

　　12．APE145 疑点类型

代码	名称	代码	名称
1	就诊记录	2	处方明细

　　13．AAA155 严重程度

代码	名称	代码	名称
1	一级阈值	3	三级阈值
2	二级阈值

　　14．AKA005 首次手术类别编码

　　采用ICD-9-CM3手术编码，《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本

　　15．AKA031 药品一级分类

　　采用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2009年版）

代码	名称	代码	名称
1	西药	3	中药饮片
2	中成药

附表2

　　医学知识库写入数据格式和业务逻辑校验规则

　　数据格式校验包括类型、长度、是否为空以及标记为【数据】的规则内容。业务逻辑校验包括标记为【业务】的规则内容。

　　1．分析结果表AF76

序号	业务指标项	指标编码	校验规则
1.	分析结果ID	AAZ328	【业务】分析结果唯一标识，不能重复
2.	违规信息	APE712
3.	违规金额	APE752	【数据】>=0
4.	结果值	AAE420	【业务】违反设定阈值的规则时，结果值应超出阈值范围
5.	阈值	AAA005	【业务】规则阈值按违规严重程度分别对应三种级别，一次违规若结果值同时超过多级阈值，返回严重程度等级最高级别对应阈值
6.	权重	APE735	【业务】规则权重按三级阈值对应设有三级权重，严重程度越高权重值越大。一次违规若结果值同时超过多级阈值，返回严重程度等级最高级别的对应权重
7.	规则编号	AAA168	【业务】必须在27类医学规则编号范围之内(详见系统文档)
8.	统筹区编码	AAA027	【数据】必须在医疗服务监控系统已配置的统筹区编码范围之内
9.	规则版本	AAA112	【数据】YYYYMMDDHHMMSS，记录当前规则阈值修改的时间
10.	规则依据	AAA133
11.	数据更新时间戳	AAE418	【数据】YYYYMMDDHHMMSS，缺位用0补齐【业务】基于同一批就诊结算数据产生的分析结果和疑点内容必须为同一个时间戳流水号【业务】各批次就诊结算数据分析产生的时间戳流水号递增，不能重复
12.	严重程度	AAA155	【数据】必须在代码表中
13.	规则备注	AAE013
14.	处理状态	AAE055	【数据】必须在代码表中
15.	处理时间	AAE036	【数据】YYYYMMDD

　　2.疑点内容表 AF77

序号	业务指标项	指标编码	校验规则
1.	疑点内容ID	AAZ351	【业务】疑点内容唯一标识，不能重复
2.	分析结果ID	AAZ328	【业务】与分析结果表进行关联使用
3.	疑点记录ID	AAZ533	【业务】疑点类型为“1”（就诊记录）时返回违规的就诊记录ID，疑点类型为“2”（处方明细）时返回违规的处方明细ID
4.	疑点类型	APE145	【数据】必须在代码表中
5.	数据更新时间戳	AAE418	【数据】YYYYMMDDHHMMSS，缺位用0补齐【业务】基于同一批就诊结算数据产生的分析结果和疑点内容必须为同一个时间戳流水号【业务】各批次就诊结算数据分析产生的时间戳流水号递增，不能重复
6.	处理状态	AAE055	【数据】必须在代码表中
7.	处理时间	AAE036	【数据】YYYYMMDD

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