中华人民共和国社会保险法释义(十二)
发布日期:2012-08-07               
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第三章 基本医疗保险

 

    第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

    无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

    【释义】本条是关于职工基本医疗保险制度覆盖范围和缴费义务人的规定。

    一、相关概念

    1.用人单位

    “用人单位”,与劳动者相对应,是劳动关系或者人事关系的一方,指依法招用和管理劳动者,并按法律规定或合同约定向劳动者提供劳动条件、劳动保护和支付劳动报酬的单位。根据我国医疗保险制度的有关规定,本条所称的“用人单位”,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体经济组织。

    2.职工

    职工,即职员和工人,是指与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)或者人事关系的各种用工形式、各种用工期限的劳动者。从范围上讲,职工,包括我国境内的各类企业的职工,国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的工作人员和个体工商户的雇工。

    3.灵活就业人员

    参见“基本养老保险”中相关解释。

    二、职工基本医疗保险制度的覆盖范围

    1.职工基本医疗保险制度

    在计划经济体制下,我国在城市建立了劳保医疗和公费医疗制度。从20世纪80年代开始,随着计划经济向市场经济体制的逐步转轨,公费医疗和劳保医疗制度日益显露出两大问题:一方面是部分企事业单位拖欠职工医药费严重,医疗保障基本名存实亡;另一方面又有国家和单位包揽过多,导致浪费现象严重,改革势在必行。1993年,党的十四届三中全会提出,在城镇建立社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。国务院从1994年起,在江苏镇江、江西九江进行城镇职工医疗保险制度改革试点,试点后来扩大到20多个省区的近40个城市。1998年,在全国范围全面进行职工医疗保险制度改革。目前,城镇职工基本医疗保险制度已经在全国普遍建立,基本取代了劳保、公费医疗制度。

    2.职工基本医疗保险制度的覆盖范围

    根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[199844号)规定,城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加基本医疗保险。这就是说,必须参加城镇职工基本医疗保险的单位和职工,既包括机关事业单位也包括城镇各类企业,既包括国有经济也包括非国有经济单位,既包括效益好的企业也包括困难企业。但对于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险,国家明确由各省、自治区、直辖市人民政府确定。这主要是考虑到对这部分人群管理的状况和医疗保险本身的特殊性。

    随着我国经济体制改革的进一步深化和产业结构的调整,灵活就业人员逐步增加,这部分人的医疗保障问题日益突出。为解决灵活就业人员的医疗保障问题,劳动和社会保障部办公厅于20035月发布《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》(劳社厅发[200310号),明确将灵活就业人员纳入基本医疗保险制度范围:已与用人单位建立明确劳动关系的灵活就业人员,按照用人单位参加基本医疗保险的方法缴费参保;其他灵活就业人员,以个人身份缴费参保。但是,很多灵活就业人员由于工作地点和时间不固定、收入不稳定等原因,参保缴费积极性不高。

    三、职工基本医疗保险的缴费义务人

    1.以职工身份参保的,由用人单位和职工个人共同缴纳基本医疗保险费。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[199844号)规定,基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率一般为本人工资收入的2%。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。随着经济发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整。目前,用人单位缴费率全国平均为7.43%,最低的为3%,较高的如上海、北京分别达到10%9%;个人缴费全国平均为2%

    2.以灵活就业人员身份参保的,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员可以自愿参加职工基本医疗保险,但参保后,应当依法缴费。根据《劳动和社会保障部办公厅关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》(劳社厅发[200310号)规定,灵活就业人员参加基本医疗保险要坚持权利和义务相对应、缴费水平与待遇水平相挂钩的原则。在参保政策和管理办法上既要与城镇职工基本医疗保险制度相衔接,又要适应灵活就业人员的特点。灵活就业人员参加基本医疗保险的缴费率原则上按照当地的缴费率确定。从统筹基金起步的地区,可参照当地基本医疗保险建立统筹基金的缴费水平确定。缴费基数可参照当地上一年度职工年平均工资核定。

    四、关于基本医疗保险个人账户问题

    在草案修改过程中,有意见提出,建议参照基本养老保险的规定,明确职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。

    立法机关会同国务院有关部门对这一意见进行了认真研究。国务院有关部门提出,医疗保险一般采取现收现付的办法,个人账户不是制度的必须要求。城镇职工基本医疗保险建立个人账户主要是为了保证公费医疗和劳保医疗向医疗保险顺利转轨,因为过去公费医疗和劳保医疗既报销大病住院费用,也负担门诊普通疾病的费用,为了实现平稳过渡,医保制度改革时引入了个人账户的设计。这一制度对实现公费医疗和劳保医疗向医疗保险的平稳过渡发挥了十分重要的作用,但其问题也日渐显现,如个人账户缺乏共济功能,资金沉淀过多,使用效率不高;管理复杂,监督管理困难,等等。因此,建议本法不作规定。经过认真研究,立法机关采纳了这一意见,本法中没有出现医疗保险个人账户的表述。

 

    第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。

    新型农村合作医疗的管理办法,由国务院规定。

    【释义】本条是关于新型农村合作医疗制度的规定。

     一、新型农村合作医疗制度的建立背景和主要内容

    在计划经济体制下,我国在农村实行合作医疗制度。从20世纪80年代开始,随着农村生产关系和经营方式的改变,合作医疗制度已经难以为继,面临缺医少药的困境,需要重建医疗保障体系。200210月,《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[200213号)提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度,到2010年在全国农村基本建立起这一制度。20031月,国务院办公厅转发《卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度意见》(国办发[20033号),决定从2003年开始按照“财政支持、农民自愿、政府组织”的原则组织进行试点。目前,新型农村合作医疗制度已在全国全面实施,覆盖了8.3亿农民。主要政策:

    1.覆盖范围。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。此外,20093月,《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092011年)的通知》(国发[200912号)进一步明确,积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保,灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保,参加城镇职工医保有困难的农民工,可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。

    2.基金筹集。新型农村合作医疗以政府资助为主,个人适当缴费。2003年,农民个人每年每人缴费不低于10元,政府对所有参保农民给予不低于年人均40元的补助,其中中央财政对中西部除市区以外参保农民每年每人补助20元,地方财政的资助额不低于20元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。2008年起,财政补助对参保农民的补助标准提高了一倍,即补助80元。2010年,全国新农合筹资水平提高到每人每年150元,其中各级财政对新型农村合作医疗的人均补助标准将提高到120元。

    3.待遇支付。新型农村合作医疗一般采取以县(市)为单位进行统筹,主要补助参保农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方,可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。各县(市)确定支付范围、支付标准和额度。各县(市)确定支付范围、支付标准和额度。

    二、新型农村合作医疗制度的性质和定位

    新型农村合作医疗制度的性质和定位是本法起草过程中争议较大的一个问题。主要有两种观点:一种观点认为,新型农村合作医疗是我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保险体系的重要组成部分,其主要政策和管理措施已经明确,有必要在本法中作出规定。另一种观点认为,新型农村合作医疗坚持参保自愿,在筹资上以政府补助为主,不符合社会保险的基本原则,不属于强制性的社会保险制度,且属于卫生部门的管理范畴,建议不在本法中作出规定。

    在草案修改过程中,对这一问题的规定也经历了反复修改。200712月,国务院提请全国人大审议的草案稿,在第四条作了授权性规定:“国家逐步建立和完善城镇居民基本医疗保险、农村养老保险和新型农村合作医疗制度,具体办法由国务院规定。”一审后,立法机关对草案作了体例上的调整,将五项社会保险分设专章分别表述。草案二审稿第十九条(亦即第三章基本医疗保险的第一条)规定“基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗”,同时对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的基本模式、待遇标准、费用支付等作了比较全面的规定。此外,草案二审稿第二十四条第二款还规定“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况,可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准、统一实施”,明确了统筹城乡居民基本医疗保险的方向。

    草案二审以及公开征求意见期间,社会各方面对这一问题进行了热烈讨论,从全国人大常委会组成人员到专家学者,从国务院主管部门到各地方,对此都有不同意见。归纳起来,主要意见有:第一种意见认为,应当在本法中规定“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况,可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗合并实施”。第二种意见认为,新型农村合作医疗不是社会保险,是一种医疗保障措施,在社会保险法里将其规范为一种保险行为,可能会影响新农合制度的完善,需要慎重考虑。第三种意见认为,与其他的社会保险相比,基本医疗保险有很大的特殊性和复杂性,建议在本法中只作原则性和授权性的规定,为正在改革和完善医疗保障制度留下空间。第四种意见认为,三项制度有不同的产生背景,管理体制、运行机制不同,发展的水平也不同,还处在不断改革之中,合并的条件还不够成熟。应当保持制度的稳定性,不宜过快地将城乡医保进行统一。第五种意见认为,我国城乡间社会经济发展极不平衡,医疗制度和医疗消费水平也不一样,如果规定两项制度统一实施,可能会出现“穷帮富”的现象,损害农民的利益。第六种意见认为,制度统一可以,标准统一却要循序渐进,当务之急是应当尽快统一经办机制,这样符合制度分散风险和提高效率、节约成本的要求。第七种意见认为,我国基本医疗保险是由社会保险行政部门和卫生部门两个部门分别管理,立法要考虑到当前的状况,同时要为探索最优的基本保险管理体制留有余地,不一定写得太死。由于各方面意见分歧较大,全国人大立法机关删去了本法中有关新型农村合作医疗具体内容的规定,同时增加规定:“新型农村合作医疗的管理办法,由国务院规定。”

    三、关于基本医疗保险城乡统筹管理

    目前,我国基本医疗保障制度已经实现了对城乡居民的全覆盖,得到了人民群众的热烈拥护和普遍欢迎。但是,医疗保险制度改革的推进还存在一些亟待研究解决的问题,特别是城乡医疗保险制度分设、管理分离、资源分散,给推进城乡统筹、消除城乡二元结构、促进社会和谐带来了障碍和负面影响。因此,建立统筹城乡的医疗保障体系十分必要。

    20093月,《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[20096号)明确提出,“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”“随着经济社会发展,逐步提高筹资水平和统筹层次,缩小保障水平差距,最终实现制度框架的基本统一”“有效整合基本医疗保险经办资源,逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”。

    根据中央医改文件要求和推进基本医疗保障制度建设的实际需要,一些地方积极开展了医疗保险城乡统筹的探索。据初步统计,目前探索医疗保险城乡统筹的地区有:天津、重庆和宁夏3个省级行政区、21个地级城市和103个县(区、市)。除浙江嘉兴和33县(区、市)城乡居民医疗保险由卫生部门统一管理外(职工医保仍由社保部门管理),其余地区均由社保部门统一管理。归纳起来,主要有三种模式:一是长珠模式,即长三角、珠三角等城镇化率较高、城乡差别不大的地区,实现了制度、管理、运行的统一;二是成渝模式,即重庆、成都等统筹城乡综合试点城市,打破人员身份界限,在同一制度下设置不同的缴费和待遇层次,参保人员可以自行选择;三是杭厦模式,即杭州、厦门等依托城镇医疗保险信息系统,在保持3种不同制度的同时,首先整合经办管理资源,提高管理效率。

 

    第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。

    城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合。

    享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予补贴。

    【释义】本条是关于城镇居民基本医疗保险制度的规定。

    一、城镇居民基本医疗保险制度的建立背景和主要内容

    随着城镇职工医疗保险制度的全面实施和新型农村合作医疗试点工作的顺利推进,城镇学生、儿童等非从业城镇居民医疗问题日益突出,社会反响强烈。从2004年开始,部分地区开始探索建立城镇居民医疗保险制度,通过社会医疗保险来解决少年儿童等未就业居民的医疗问题,取得了较好效果。2006年,党的十六届六中全会《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》提出,“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。20074月,国务院决定启动城镇居民基本医疗保险试点工作,并于当年7月印发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[200720号),全面部署试点工作。2007年选了88个城市启动试点,2008年在229个城市扩大试点,2009年全面推开。目前,各城市均已出台相关政策并启动实施,城镇居民基本医疗保险在制度上实现了对城镇居民的全面覆盖。截至2009年年底,参保人数达1.8亿人。主要政策:

    1.覆盖范围。根据指导意见规定,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。200810月,国务院办公厅发布《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围指导意见》(国办发[2008119号),明确将大学生也纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。这样,城镇居民基本医疗保险制度就覆盖了全体城镇非从业居民。此外,20093月,《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092011年)的通知》(国发[200912号)进一步明确,积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医疗保险,灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险,参加城镇职工医疗保险有困难的农民工,可以自愿选择参加城镇居民医疗保险或户籍所在地的新型农村合作医疗。

    2.资金筹集。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助。各地根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求,并考虑当地居民家庭和财政的负担能力,恰当确定筹资水平。从各地试点的实践看,成年人缴费一般在150300/年之间,未成年人缴费一般在50100/年之间。

    3.管理制度和待遇支付。原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致,由人力资源社会保障部门所属的医疗保险经办机构统一管理。城镇居民医疗保险只建立统筹基金,不建立个人账户,基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。有条件的地方,也可以探索门诊普通疾病医疗费用统筹的保障办法。

    二、城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合

    《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[200720号)规定,要坚持低水平起步的原则,合理确定总体筹资标准以及财政补助和个人缴费标准。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助。指导意见还规定了财政补助的基本标准,并明确随着经济发展和群众收入水平的提高,逐步提高筹资水平、保障标准和财政补助标准。2007年,对试点城市的参保居民,政府每年按不低于人均40元给予补助,其中,中央财政对中西部地区按人均20元给予补助,对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。在此基础上,对属于低保对象等困难居民参保所需家庭缴费部分,政府每年再给予补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定,补助经费纳入各级政府的财政预算。

    2008年,人力资源和社会保障部、财政部下发的《关于做好2008年城镇居民基本医疗保险试点工作的通知》(人社部发[200839号),将政府对试点城市参保居民的补助标准,由2007年的不低于人均40元提高到不低于80元,其中中央财政对中西部地区按人均40元给予补助,对东部地区参照新型农村合作医疗的补助标准同步提高。20093月,《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092011年)的通知》(国发[200912号)进一步提出,2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险的补助标准提高到每人每年120元,并适当提高个人缴费标准,具体缴费标准由省级人民政府制定。

    本法对城镇居民基本医疗保险制度的规定,经历了一个从原则到具体的过程。200712月,国务院提请全国人大审议的草案稿,仅在第四条作了原则规定:“国家逐步建立和完善城镇居民基本医疗保险、农村养老保险和新型农村合作医疗制度,具体办法由国务院规定。”主要是因为城镇居民基本医疗保险刚开始试点,试点范围只有88个城市,实践经验尚不充分。但这项工作推进得很快,两年多时间就在全国全面推行。与此相适应,在总结试点经验的基础上,草案三审稿对城镇居民基本医疗保险制度的基本模式、待遇标准、费用支付等作了比较全面的规定,并明确了“城镇居民基本医疗保险实行家庭缴费和政府补助相结合”的基本模式。这也体现了“立法决策与改革决策相统一,立法进程与改革进程相适应”的精神。

    在草案修改审议过程中,有委员建议将本条中“家庭”修改为“个人”,主要理由:一是从社会保险的权利义务关系来说,参保并按照规定缴费是享受待遇的前提条件,家庭不是法律上规定的权利义务关系的主体,权利人是个人,义务人却为家庭,法律关系模糊。二是“家庭”一词没有准确定义,在操作中不好把握。全国人大立法机关采纳了这一意见,将其修改为:“城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。”

    三、对缴费困难人员的补贴政策

    《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[200720号)规定:对试点城市的参保居民,政府每年按不低于人均40元给予补助。在此基础上,对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分,政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助,其中,中央财政对中西部地区按人均5元给予补助;对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分,政府每年再按不低于人均60元给予补助,其中,中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定,补助经费要纳入各级政府的财政预算。

    对困难人员参加城镇居民基本医疗保险给予补贴,是从制度上解决城市贫困人口基本医疗保障问题的重要途径,体现了社会主义制度的优越性和全心全意为人民服务的根本宗旨。在总结实践经验的基础上,本法明确了享受城镇居民医疗保险缴费补贴的人员范围。主要包括:享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人。

    1.享受最低生活保障的人

    最低生活保障,指国家对家庭人均收入低于当地政府公告的最低生活标准的人口给予一定现金资助,以保证该家庭成员基本生活所需的社会保障制度。城市居民最低生活保障制度的保障对象是家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的持有非农业户口的城市居民,从实际执行情况来开,主要是以下三类人员:(1)无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的居民;(2)领取失业救济金期间或失业救济期满仍未能重新就业,家庭人均收入低于最低生活保障标准的居民;(3)在职人员和下岗人员在领取工资或最低工资、基本生活费后以及退休人员领取退休金后,其家庭人均收入仍低于最低生活保障标准的居民。

    《城市居民最低生活保障条例》(国务院令第271号)规定,城市居民最低生活保障标准,按照当地维持城市居民基本生活所必需的衣、食、住费用,并适当考虑水电燃煤(燃气)费用以及未成年人的义务教育费用确定。直辖市、设区的市的城市居民最低生活保障标准,由市人民政府民政部门会同财政、统计、物价等部门制定,报本级人民政府批准并公布执行;县(县级市)的城市居民最低生活保障标准,由县(县级市)人民政府民政部门会同财政、统计、物价等部门制定,报本级人民政府批准并报上一级人民政府备案后公布执行。

    2.丧失劳动能力的重度残疾人

    丧失劳动能力,是指已经失去劳动的能力。丧失劳动能力又分完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力两个程度档次。根据劳动保障部印发的《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》(劳社部发[20028号)规定,完全丧失劳动能力,是指因损伤或疾病造成人体组织器官缺失、严重缺损、畸形或严重损害,致使伤病的组织器官或生理功能完全丧失或存在严重功能障碍。大部分丧失劳动能力,是指因损伤或疾病造成人体组织器官大部分缺失、明显畸形或损害,致使受损组织器官功能中等度以上障碍。如果伤病职工同时符合不同类别疾病三项以上(含三项)“大部分丧失劳动能力”条件时,可确定为“完全丧失劳动能力”。

    根据我国制定的五类残疾标准,重度残疾人包括:视力残疾中的一级盲、二级盲;听力残疾中的一级;言语残疾中的一级;肢体残疾中的一级;智力残疾中的一级、二级;精神残疾中的一级(灵活就业除外)。

    3.低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人

    城市低收入家庭,是指家庭成员人均收入和家庭财产状况符合当地人民政府规定的低收入标准的城市居民家庭。家庭成员是指具有法定赡养、抚养或扶养关系并共同生活的人员。根据《民政部、国家发展改革委、公安部、财政部、人力资源社会保障部、住房城乡建设部、人民银行、税务总局、工商总局、统计局、证监会关于印发〈城市低收入家庭认定办法〉的通知》(民发[2008156号)规定,城市低收入家庭收入标准主要包括家庭收入和家庭财产两项指标,应当根据当地经济和社会发展水平,统筹考虑居民人均可支配收入、最低生活保障标准、最低工资标准以及住房保障和其他社会救助的关系,以满足城市居民基本生活需求为原则,按照不同救助项目需求和家庭支付能力确定。直辖市、设区的市低收入家庭收入标准,由市人民政府制定;县(市)城市低收入家庭收入标准,由县(市)人民政府制定,并报上级人民政府备案。

 

    第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

    【释义】本条是关于职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的待遇标准的规定。

    一、医疗保险待遇

    医疗保险待遇支付是基本医疗保险制度保障参保人员权益、实现医疗保险目的的关键环节。在实行医疗保险制度以前,医疗费用一般由病人自己或其家庭负担,其享受水平受患者个人或家庭经济的制约,并有可能因为疾病影响到个人的生活。实行医疗保险制度后,这种风险通过社会的共同帮助得到分担,向医疗服务提供者支付医疗费用的关系也发生了变化,由社会保险经办机构代表参保人向医疗服务提供者支付费用。医疗保险待遇支付具有以下特点:

    第一,医疗保险待遇支付具有复杂多样性。在医疗保险中,参保人可以直接获得医疗保险经济补偿,也可以间接地通过享受一定量的医疗服务获得补偿。也就是说,医疗保险待遇享受的对象是参保人,但社会保险经办机构在进行费用支付时,对象可以是参保人,也可以是医疗服务提供者,方式多种但各有利弊。

    第二,社会保险经办机构与医疗服务机构通过签订合同来规定双方的权利和义务,医疗服务机构必须按照合同范围为参保人提供适宜的医疗服务,有权向社会保险经办机构申请医疗费用偿付,社会保险经办机构有义务承担医疗费用偿付责任。

    第三,医疗保险待遇支付是有限的。基本医疗保险提供的保障范围是有限的,只有属于保障范围内的医疗服务才能获得经济补偿,超出保障范围以外的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

    目前,医疗保险待遇支付标准主要包括三个方面:一是起付线,即参保人发生医疗费用后,首先自付一定额度的医疗费用,超过此标准的医疗费用才由社会保险经办机构支付;二是按比例分担(即“报销”比例),即参保人和社会保险经办机构各自按一定比例共同负担医疗费用;三是最高支付限额(俗称“封顶线”),即社会保险经办机构为参保人支付医疗费用,达到一个规定额度后就不再支付了。

    二、按照国家规定执行

    在草案修改过程中,对于是否在本法中规定基本医疗保险待遇的具体项目和标准,有两种不同意见。一种意见认为,在本法中明确规定医疗保险起付标准、支付比例等问题,体现了社会保险权利与义务对应的原则,有利于参保人员的医疗保险权益的保障;另一种意见认为,由于我国各地经济发展水平不同,医疗服务提供能力和医疗消费水平等差距都很大,国务院只对基本医疗保险起付标准、支付比例和最高支付限额等作原则规定,具体待遇给付标准由统筹地区人民政府按照以收定支的原则确定。经过认真研究,立法机关采纳了后一种意见,本法没有对基本医疗保险待遇项目和享受条件作更为具体的规定,只规定“职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的待遇标准按照国家规定执行”。这里的“国家规定”,主要是指国务院关于基本医疗保险制度的若干规定以及各统筹地区人民政府根据国务院授权制定的具体标准。现行的国家规定如下:

    1.职工基本医疗保险的待遇标准

    根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[199844号)规定,基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户划定各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。个人账户主要用于门诊(小病)医疗费用支出,统筹基金主要用于住院(大病)医疗费用支出。统筹基金起付标准以下的医疗费用,从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例,由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

  (1)基本医疗保险统筹基金的起付标准。国务院规定的统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。各地设定统筹基金起付标准要综合考虑三方面的因素:一要考虑统筹基金的支付能力,保证收支平衡。二要考虑个人的负担能力,起付标准定得过高,享受人群很少,个人账户支付范围过大,个人负担过重,而统筹基金结余过多,就失去了社会共济的意义。三要区别不同统账结合方式,一般按费用或病种划分统账支付范围的,可以年度累计发生费用设定统筹基金起付标准,职工在一个年度内,累计达到一定费用,就可以进行统筹基金支付。

  (2)基本医疗保险统筹基金的最高支付限额。一般是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。1997年全国职工平均工资的4倍大致为2.6万元。根据全国40多个城市的抽样调查,绝大多数患病职工的年医疗费用都在3万元以内,超过3万元的,只占就医人群的不到0.4%。所以,当时国务院规定的统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍左右。随着经济社会发展水平不断提高,也应当相应提高职工医疗保障水平,2009年,国务院决定将统筹基金最高支付限额提高到当地职工平均工资的6倍左右。

  (3)在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例。根据国务院规定,起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例,个人负担比例由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。实践中,个人负担比例与就诊医院的级(类)别相关,就诊的医院级别越高,个人负担比例越高。例如,在一级(类)医院住院的,在职人员个人支付20%,统筹基金支付80%;退休人员个人支付15%,统筹基金支付85%。在二级(类)医院住院的,在职人员个人支付25%,统筹基金支付75%;退休人员个人支付20%,统筹基金支付80%。在三级(类)医院住院的,在职人员个人支付30%,统筹基金支付70%;退休人员个人支付25%,统筹基金支付75%

   综上所述,基本医疗保险统筹基金按照规定的比例负担起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费,其他医疗费用从个人账户中支付或由个人自付。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例,由统筹地区确定。

  (4)《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[199844号)还对一些特殊人员的医疗待遇作了规定,主要有:

    第一,离休人员、老红军的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。

    第二,二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分,由当地人民政府帮助解决。

    第三,退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。

    第四,国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。

    根据这一规定,20005月,国务院办公厅转发了《劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助意见》(国办发[200037号),明确医疗补助经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助;在基本医疗保险支付范围内,个人自付超过一定数额的医疗费用补助;中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员,在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。补助经费的具体使用办法和补助标准,由各地按照收支平衡的原则作出规定。医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算,专款专用、单独建账、单独管理,与基本医疗保险基金分开核算。

    此外,为了不降低企业职工现有的医疗消费水平,在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。

    2.新型农村合作医疗的待遇标准

    根据《国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度意见》(国办发[20033号)规定,新型农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方,可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法,既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。对参加新型农村合作医疗的农民,年内没有动用农村合作医疗基金的,要安排进行一次常规性体检。各省、自治区、直辖市要制定农村合作医疗报销基本药物目录。各县(市)要根据筹资总额,结合当地实际,科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度,确定常规性体检的具体检查项目和方式,防止农村合作医疗基金超支或过多结余。

    为了提高农民医疗保障水平,根据中央医改文件精神,20097月,卫生部、民政部、财政部、农业部和中医药局联合发布《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》(卫农卫发[200968号)提出,从2009年下半年开始,新农合补偿封顶线(最高支付限额)达到当地农民人均纯收入的6倍以上。同时,调整新农合补偿方案,适当扩大受益面和提高保障水平,使农民群众更多受益。开展住院统筹加门诊统筹的地区,要适当提高基层医疗机构的门诊补偿比例,门诊补偿比例和封顶线要与住院补偿起付线和补偿比例有效衔接。开展大病统筹加门诊家庭账户的地区,要提高家庭账户基金的使用率,有条件的地区要逐步转为住院统筹加门诊统筹模式。要扩大对慢性病等特殊病种大额门诊医药费用纳入统筹基金进行补偿的病种范围。要结合门诊补偿政策,合理调整住院补偿起付线,适当提高补偿比例和封顶线,扩大补偿范围。年底基金结余较多的地区,可以按照规定开展二次补偿或健康体检工作,使农民充分受益。

    3.城镇居民基本医疗保险的待遇标准

    根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[200720号)规定,城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金,不建个人账户。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出,有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,由基金和城镇居民按一定比例分担;起付标准以下的医疗费用由参保居民个人承担。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额,完善支付办法,合理控制医疗费用。

    由此可以看出,国务院并没有明确城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额,只是规定了“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,具体标准都授权由地方规定。从实践看,由于经济发展水平、医疗消费水平和人口结构等差异较大,各地规定的待遇标准也高低不一。一般来说,学生儿童发生的医疗费用的最高支付限额高于成年居民;个人负担比例和医疗机构的级别成正比,医疗机构级别越高,个人负担比例越高。有的地区还建立了缴费与待遇相挂钩的激励机制。即设置不同档次的缴费标准,由居民自愿选择,缴费标准越高,统筹基金的支付限额和报销比例越高;为了鼓励城镇非从业居民早参保和连续缴费,对最高支付限额设定不同档次,连续缴费年限越长,可分档逐级提高。有的地区建立了门(急)诊大额医疗费用补助制度,规定在一个年度内参保人员发生一定数额以上的门(急)诊医疗费用,统筹基金按照一定比例给予报销。

    为了贯彻中央医改文件精神,进一步提高城镇居民基本医疗保障水平,20097月,人力资源社会保障部、财政部、卫生部联合发布《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发[200966号),要求有条件的地区逐步开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作,切实减轻参保居民门诊医疗费用负担。20106月,人力资源社会保障部、财政部联合发布《关于做好2010年城镇居民基本医疗保险工作的通知》(人社部发[201039号),要求将2010年居民医保基金最高支付限额提高到居民可支配收入的6倍以上;逐步提高住院医疗费用基金支付比例,原则上参保人员住院政策范围内医疗费用基金支付比例要达到60%,二级(含)以下医疗机构住院政策范围内医疗费用基金支付比例要达到70%;明确2010年要在60%的统筹地区建立城镇居民医保门诊统筹。

 

    第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。

    【释义】本条是关于退休人员基本医疗保险待遇的规定。

    一、退休人员享受基本医疗保险待遇的条件

    根据本法规定,退休人员按照国家规定享受基本医疗保险待遇,需要满足三个条件:参加职工基本医疗保险、达到法定退休年龄、累计缴费达到国家规定年限。

    1.参加职工基本医疗保险的个人

    本条所说的参加职工基本医疗保险的个人,主要是指在用人单位工作并参加职工基本医疗保险的职工和按照本法第二十三条第二款的规定参加职工基本医疗保险的灵活就业人员。

    2.达到法定退休年龄

    根据《公务员法》规定,公务员退休方式包括法定退休和自愿退休两种。(1)法定退休,是指公务员达到国家规定的退休年龄(即男年满60周岁、女年满55周岁)或者完全丧失工作能力的,应当退休。(2)自愿退休,是指公务员在未达到法定退休年龄但符合一定条件时,本人自愿提出申请,经任免机关批准,可以提前退休。主要有两种情形:一是工作年限满30年的;二是距国家规定的退休年龄不足5年,且工作年限满20年的。

    关于公务员以外的其他人员的退休年龄按照19786月国务院颁发的《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》和《国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法》(国发[1978104号)的规定执行。具体内容参见养老保险部分。

    3.累计缴费达到国家规定年限

    这里所说的“累计缴费”,是指缴纳职工基本医疗保险费累计达到国家规定年限,但不包括城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的缴费年限。之所以限定在“职工基本医疗保险”范围内,是因为本条就是职工医疗保险制度中一部分人——退休人员退休后享受基本医疗保险待遇的一个特殊规定。和城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗相比,职工基本医疗保险制度有其特殊性:(1)职工基本医疗保险制度是在改革劳保医疗和公费医疗制度的背景下建立起来的,和以前的制度有一定政策连续性;而城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗分别是2007年、2003年开始建立起来的。(2)参保对象不同,三项制度分别覆盖城镇就业人员、城镇非从业居民和农村居民。(3)筹资水平不同,职工基本医疗保险筹资远高于其他两项制度。累计缴费年限,不同于连续缴费年限,包括个人在中断缴费前后的缴费年限,也包括个人在不同统筹地区的缴费年限。

    关于“国家规定年限”。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[199844号)中,没有规定退休人员需要缴费达到一定年限才可以享受基本医疗保险待遇。实践中,由于退休人员不缴纳基本医疗保险费,其个人账户资金从统筹基金划拨,其医疗待遇由统筹基金支付,为了做到统筹基金收支平衡,切实保障退休人员医疗保障待遇水平,各统筹地区都对退休人员享受医疗保险待遇的最低缴费年限作了相关规定,一般为2030年不等。从实际效果看,起到了促进参保人员连续缴费的目的,也维护了制度公平。在总结各地实践经验的基础上,本法规定“累计达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇”。需要特别说明的是,本条所说的“国家规定年限”,既包括职工实际缴纳基本医疗保险费的年限,也包括职工参加基本医疗保险前的“视同缴费年限”。

    在草案修改审议过程中,有一种意见认为,各地缴费年限长短规定不一,需要国家层面进行统一,建议参照基本养老保险待遇领取条件中累计缴费年限满“十五年”的写法,作出明确。立法机关会同国务院有关部门研究后认为,影响缴费年限的因素很多,且变化快,如医疗费增长速度、待遇水平变化、人口老龄化程度和期望寿命等,很难准确测定缴费年限并保持不变。同时,每个时期缴费年限的调整要考虑当时的就业情况、政治经济发展情况等相关因素。因此,本法中不宜规定得太死。

    4.未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限

    为了解决部分职工因为缴费不足国家规定的年限,无法享受退休人员基本医疗保险待遇的问题,使职工基本医疗保险惠及更多人,本法规定“未达到国家规定年限,可以缴费至国家规定年限”。在草案修改审议过程中,有的意见建议明确规定继续缴纳的方式,是一次性缴纳还是逐年继续缴纳?立法机关会同国务院有关部门进行了认真研究。从各地实践看,各地做法不一。有的地方规定,累计缴费不足国家规定年限的,个人可以按上一年当地职工平均工资的一定比例,继续按月缴纳基本医疗保险费;也有的地方规定,可以自愿申请一次性补缴差额年限的基本医疗保险费。除此之外,这部分人群还可以通过参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗,解决其基本医疗保障问题。因此,立法机关对此只作了原则规定。

    二、退休人员基本医疗保险待遇的主要内容

    根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[199844号)规定,退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。这表明,退休人员享有比在职职工更优惠的基本医疗保险待遇。这样规定的主要考虑是:退休人员在以前的工作期间,已经为社会作出了贡献,而且退休职工一般患病较多,是需要社会照顾的脆弱人群;再加上退休后收入较低,特别是职工基本医疗保险制度建立时退休的职工,没有足够的用于医疗支出的积累,医疗负担较重。对退休人员的优惠体现在三个方面:

    一是退休人员个人不缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;而在职职工享受基本医疗保险待遇的前提条件是用人单位和个人均按规定缴纳了基本医疗保险费。

    二是为退休人员建立基本医疗保险个人账户。建立退休人员个人账户的资金从统筹基金中划拨,且总的个人账户记入水平不得低于职工个人账户的水平。举个例子:假如一个统筹地区基本医疗保险筹资水平为6%2%,当地确定5060岁老职工的单位缴费划入个人账户的比例为40%,则一个老职工当期个人账户记入金额为2%6%×40%,为4.4%,则退休人员个人账户的记入金额不得低于4.4%的水平。也有的地区是按照一定数额直接划到退休人员个人账户中,例如,北京市规定70岁以上退休人员个人账户按每人每月110元划入,70岁以下退休人员个人账户按每人每月100元划入。

    三是对退休人员个人负担医疗费用的比例给予照顾。一般来说,基本医疗保险基金的起付标准退休人员要低于在职职工,例如,北京市规定的退休人员起付线是1 300元,而在职职工是2 000元。对于在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用,退休人员的自付比例也低于在职职工。

    此外,在具体实践中,一些地方还将老年人易患的一些慢性病的门诊费用纳入了统筹基金的支付范围。

    三、关于退休人员不缴纳基本医疗保险费问题

    在草案修改审议过程中,一些全国人大常委会委员和专家提出,“退休后不再缴纳基本医疗保险费”的规定不妥,建议规定退休人员按照基本养老金的一定比例缴纳基本医疗保险费。他们的主要考虑是:其一,目前占参保人数25%的退休人员花费了60%的医疗费用,人均支出是在职职工的4.5倍。随着我国老龄化的加快,老年人口数量快速增加,而老年人的人均医疗费用支出大,导致医疗费用迅猛增加;相应地,在职职工比例减小导致基金收入相对减少,由此造成医疗保险基金支付压力越来越大,最终医疗保险制度将无法维持;退休人员继续缴费有利于提高医疗保险基金支撑能力,对应对人口老龄化有重要意义。其二,城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度中参保的老年人都需要缴费,而退休职工继续长期维持不缴费,会导致政策的不平衡。其三,从德国等一些实行社会保险的国家来看,退休人员一般采取继续缴费的办法。立法机关对这些意见进行了认真研究,认为退休人员不缴费是现行政策规定,面且目前医疗保险基金也能承受,在法中明确更有利于保障退休人员医疗待遇,因此法律维持了现行规定。

 

    第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

    【释义】本条是关于基本医疗保险基金支付范围的规定。

    《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[199844号)规定:“确定基本医疗保险的服务范围和标准。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法,制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定,会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。”

    一、基本医疗保险药品目录

    为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[199844号),保障职工基本医疗用药,合理控制药品费用,规范基本医疗保险用药范围管理,19995月,劳动保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、药品监管局、中医药局制定了《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》(劳社部发[199915号),规定基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》(简称《药品目录》)进行管理。纳入《药品目录》的药品,应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品,包括西药、中成药(含民族药)、中药饮片(含民族药)三部分,由国家在全国范围内组织临床医学、药学专家评审制定。

    《药品目录》中的西药和中成药在《国家基本药物》的基础上遴选,并分“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品是临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整。“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%

    基本医疗保险参保人员使用西药和中成药发生的费用超出药品目录范围的,基本医疗保险基金不予支付,属于药品目录范围内的按以下原则支付:一是使用“甲类目录”的药品所发生的费用,按基本医疗保险的规定支付。二是使用“乙类目录”的药品所发生的费用,先由参保人员自付一定比例,再按基本医疗保险的规定支付。个人自付的具体比例,由统筹地区规定,报省、自治区、直辖市劳动保障行政部门备案。三是使用中药饮片所发生的费用,属于不予支付费用的药品目录内的,基本医疗保险基金不予支付,不在不予支付费用的药品目录内的,按基本医疗保险规定的标准给予支付。

    第一版的《药品目录》于2000年颁布。2004年,根据参保人员用药需求的变化,劳动保障部发布《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》(劳社部发[200423号),将险种适用范围从基本医疗保险扩大到工伤保险,并在保持用药水平相对稳定与连续的基础上,增加了新的品种。2009年,为贯彻中央医改文件精神,人力资源社会保障部发布《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》(人社部发[2009159号),再次对目录进行了调整,将险种适用范围从基本医疗保险、工伤保险扩大到生育保险,并适当扩大了用药范围和提高了用药水平。与此相适应,各地也对本地区药品目录作了相应调整。从近几年药品目录执行情况看,社会各界反映普遍较好,广大参保人员的基本用药需求得到了保障。

    二、基本医疗保险诊疗项目范围

    诊疗项目,一是指医疗技术劳务项目,如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等,体现护理人员劳务的护理费、注射费等,但不包括一些非医疗技术劳务,如护工、餐饮等生活服务。二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目,如与检验有关的化验仪器,B超、CT等诊断设备,各种输液、导管、人工器官等医用材料等,一些非诊断、治疗用途的仪器设备和材料不属于诊疗项目的范围,如用于医院管理的仪器设备、改善生活环境的服务设施等。

    为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[199844号),加强基本医疗保险基金的支出管理,19996月,劳动保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部和国家中医药管理局联合制定了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》(劳社部发[199922号),明确基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。该指导意见采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目,主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。各省(自治区、直辖市)劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定,组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目,各省可适当增补,但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,各省可根据实际适当调整,但必须严格控制调整的范围和幅度。

    参保人员发生的诊疗项目费用,属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付。属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的,或属于按准入法制定的基本医疗保险准予支付费用诊疗项目目录以内的,按基本医疗保险的规定支付。

    三、基本医疗保险医疗服务设施标准

    基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。患者在门(急)诊和住院治疗期间,不仅需要用药、诊疗等医疗技术服务,也需要一些与诊断、治疗和护理密切相关的生活服务设施,如住院期间使用的病床等。

    劳动保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部和国家中医药管理局联合制定的《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》(劳社部发[199922号)规定,基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。根据各省(市、区)物价部门的规定,住院床位费和门(急)诊留观床位费主要包括三类费用:一是属病房基本配置的日常生活用品如床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆(桶)等的费用,二是院内运输用品如担架、推车等的费用,三是水、电等费用。对这些费用,基本医疗保险基金不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括五大类:一是就(转)诊交通费、急救车费;二是空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;三是陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;四是膳食费;五是文娱活动费以及其他特需生活服务费用。由于各地生活环境差异很大,有的医疗服务设施项目在某些地方可能不是必要的,但在另一些地方则是必要的,如取暖费在北方的寒冷地区就属必要。对这类医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围,各省(区、市)劳动保障行政部门可以结合本地经济发展水平和基本医疗保险基金承受能力自行规定。

    基本医疗保险住院床位费支付标准,由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。基本医疗保险门(急)诊留观床位费支付标准按本省物价部门规定的收费标准确定,但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。参保人员的实际床位费标准低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费标准按基本医疗保险的规定支付;高于基本医疗保险住院床位费支付标准的,在支付标准以内的费用,按基本医疗保险的规定支付,超出部分由参保人员自付。

    四、急诊、抢救的医疗费用

    急诊,是指医疗机构为急性病患者进行紧急治疗的门诊。抢救,是指在紧急危险情况下的迅速救护。和一般治疗相比,急诊、抢救的特点是变化急骤、时间性强,随机性大,病谱广泛、多科交叉、涉及面广,而且急危重病人的诊治风险大、社会责任重。在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的急诊、抢救的医疗费用,应当由基本医疗保险基金按照国家规定支付。除此之外,对急诊、抢救的医疗费用也有一定的特殊照顾。表现在两个方面:

    一是适当放宽用药范围。根据《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》(劳社部发[199915号)规定,急救、抢救期间所需药品的使用可适当放宽范围,各统筹地区要根据当地实际制定具体的管理办法。

    二是放宽了就医医院范围。根据国务院规定,基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理,只有在定点医疗机构治疗发生的医疗费用,基本医疗保险基金才予以支付,在非定点医疗机构治疗发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。但是,参保人员患危、重病时,可在就近医院进行急诊、抢救治疗,也就是说,在非定点医疗机构发生的急救、抢救的医疗费用,也可以按照规定从基本医疗保险基金中支付。但是,为了加强医疗服务管理,控制医疗费用,各地也规定了一些限制条件。例如,有的地方规定,在非定点医疗机构紧急救治的,病情稳定后应当及时转往定点医疗机构治疗。也有的地方规定,参保人员因急诊抢救在就近的非定点医院就诊住院的,应及时凭急诊病历及相关材料到当地社会保险经办机构办理登记手续,待治疗终结后,经社会保险经办机构审核,符合政策规定的给予报销;未办理登记手续的,基本医疗保险基金不予支付。

    《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[200720号)规定:“对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理,原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行,具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素,合理确定医疗服务的范围。”从各地实践看,城镇居民基本医疗保险和职工基本医疗保险基本上执行相同的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。

    《国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度意见》(国办发[20033号)规定:“农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。各省、自治区、直辖市要制定农村合作医疗报销基本药物目录。各县(市)要根据筹资总额,结合当地实际,科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度,确定常规性体检的具体检查项目和方式,防止农村合作医疗基金超支或过多结余。”各地卫生行政部门也根据当地实际情况,制定了农村合作医疗报销基本药物目录以及农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度,符合规定的,由农村合作医疗基金支付。

 

    第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

    社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

    【释义】本条是关于基本医疗保险费用结算管理的规定。

    一、相关概念

    1.社会保险经办机构

    社会保险经办机构是指依照国家法律规定,具体经办社会保险业务的机构。目前,我国社会保险经办机构分中央和地方两个层次。中央一级的机构是人力资源社会保障部社会保险事业管理中心,受部委托负责组织指导全国社会保险经办机构开展社会保险相关工作,不承担具体经办事务。地方社会保险经办机构包括省、地(市)和县(市、区)三级,在一些乡镇和城市社区还设有社会保障事务所,作为业务平台,从事社会保险经办业务。

    2.医疗机构

    医疗机构,是指依法定程序设立的从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构的总称。这一概念的含义:第一,医疗机构是依法成立的卫生机构。第二,医疗机构是从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构。第三,医疗机构是从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构的总称。我国的医疗机构是由一系列开展疾病诊断、治疗活动的卫生机构构成的。根据《医疗机构管理条例》的规定,医疗机构包括从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)以及急救站等。

    3.药品经营单位

    药品,是指用于预防、治疗、诊断人的疾病,有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质,包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。

    药品经营单位,是指经营药品的专营企业或者兼营企业。根据《药品管理法》规定,开办药品批发企业,须经企业所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准并发给《药品经营许可证》;开办药品零售企业,须经企业所在地县级以上地方药品监督管理部门批准并发给《药品经营许可证》,凭《药品经营许可证》到工商行政管理部门办理登记注册。无《药品经营许可证》的,不得经营药品。药品经营企业必须按照国务院药品监督管理部门依据本法制定的《药品经营质量管理规范》经营药品。《药品经营许可证管理办法》(国家食品药品监督管理局令第6号)进一步明确了开办药品批发企业和药品零售企业的设立条件和原则。

    4.异地就医

    对于异地就医,目前我国并没有十分明确的定义。在社会医疗保险范畴内,“异地”一般是指参保人参保的统筹地区以外的国内其他地区,“就医”则是参保人的就医行为,异地就医可以理解为参保人在其参保的统筹地区以外发生的就医行为。

    二、基本医疗保险费用结算管理

    基本医疗保险费用结算,是落实基本医疗保险支付政策、医疗服务支付范围和支付标准的最终手段,关系到基本医疗保险基金的收支平衡和医疗服务机构的正常运转,关系到能否通过制定科学合理的结算办法,规范医、患、保、药四方面的经济关系和行为,实现有限医疗保险资金购买有效的医疗服务。

    1.参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分

    根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[199844号)规定,建立基本医疗保险统筹基金和个人账户,基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。根据本法以及国务院有关规定,应当由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,需要满足三个条件:一是参保人员在定点医疗机构就医的住院(大病)医疗费用。此外,也有的地方建立了门(急)诊大额医疗费用补助制度,规定在一个年度内参保人员发生一定数额以上的门(急)诊医疗费用,统筹基金按照一定比例给予报销。二是符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。三是统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,按照规定比例从基本医疗保险统筹基金中支付。

    2.医疗费用的结算方式

    医疗费用的结算方式,是指社会保险经办机构支付属于基本医疗保险范围内的医疗服务实际发生费用的方式,亦即对医疗服务方的付费方式。结算方式可以有多种分类,按付费的时间可以分为预付制和后付制,无论预付制还是后付制,也都有总额付费和定额付费的方法;按付费的医疗服务内容可以分为项目付费和单元付费或病种付费等;每一种办法也都各有利弊。

    为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理,规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系,劳动保障部、国家经济贸易委员会、财政部和卫生部于19996月联合印发了《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》(劳社部发[199923号),要求各统筹地区按照基本医疗保险基金管理的需要,充分考虑当地实际和管理条件、管理水平,针对统筹基金和个人账户的不同管理特点和不同医疗服务费用的支出特点,科学合理地制定基本医疗保险费用结算办法。

    在草案公开征求意见期间,一些意见提出,患者看病必须先由本人支付医疗费用,然后事后报销,而医疗保险报销手续复杂,个人医疗费用负担仍较重,建议对医药费报销制度进行改革,确规定社会保险经办机构预先付费或者在就医时直接结算。立法机关采纳了这一意见,作出了原则规定:“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。”这样规定,有力于减轻参保人员垫付医疗费用的负担,方便群众就医结算。

    三、异地就医费用结算管理

    由于目前医疗保险统筹层次较低,统筹地区数量众多,各省市之间、省内各地市之间、各统筹地区之间都存在跨地区之间的人员流动。随着市场经济的不断完善,户籍管理控制的逐步放松,异地定居更为便利,异地就医的区域和人员分布十分广泛,呈现出形式多样化、内涵复杂化、人群集中化的特点。异地就医所产生的问题主要是就医结算不及时、不方便,个人负担重,目前已经成为一个群众反映比较强烈的社会问题。因此,本法明确要求社会保险行政部门和卫生行政部门建立异地就医医疗费用结算制度。

    20093月,《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[20096号)明确提出了“以异地安置的退休人员为重点,改进异地就医结算服务”的要求。为了贯彻落实中央医改文件精神,200912月,人力资源社会保障部、财政部联合发布《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发[2009190号),要求加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务,方便必须异地就医参保人员的医疗费用结算,减少个人垫付医疗费,并逐步实现参保人员就地就医、持卡结算。并分不同人群情况作了原则规定:一是参保人员短期出差、学习培训或度假等期间,在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用,一般由参保地按参保地规定报销。二是参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的,医疗费用结算按照参保地有关规定执行,参保地负责审核、报销医疗费用。三是异地长期居住的退休人员在居住地就医,常驻异地工作的人员在工作地就医,原则上执行参保地政策。参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构代管报销等方式,改进服务,方便参保人员。四是对经国家组织动员支援边疆等地建设,按国家有关规定办理退休手续后,已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员,要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法,具体办法由参保地与安置地协商确定、稳妥实施。

 

    第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

    (一)应当从工伤保险基金中支付的;

    (二)应当由第三人负担的;

    (三)应当由公共卫生负担的;

    (四)在境外就医的。

    医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

    【释义】本条是关于基本医疗保险基金支付范围的限制性规定。

    根据本法规定,不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用主要有五类:

    一、应当从工伤保险基金中支付的

    工伤保险基金是社会保险基金的一个组成部分,是国家为实施工伤保险制度,通过法定程序,建立起来用于特定目的的资金,由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成,用于《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇、劳动能力鉴定以及法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付。根据本法第六十四条“各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账,分账核算”的规定,“应当从工伤保险基金中支付的”医疗费用不能纳入基本医疗保险基金的支付范围。

    二、应当由第三人负担的

    《民法通则》第一百一十九条规定:“侵害公民身体造成伤害的,应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用;造成死亡的,并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”

    为了使这一规定更加具有操作性,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》(法释[200320号)第十七条规定:“受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的,其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失,包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费,赔偿义务人也应当予以赔偿。”第十九条规定:“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。”

    根据《民法通则》确定的原则,201071日起施行的《侵权责任法》第十六条也进一步明确:“侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”

    按照民法上述规定,参保人员由于第三人的原因发生人身伤害而产生的医疗费用,应当由第三人承担。实践中,各地也是这样操作的。如果由基本医疗保险基金支付,那么,就相当于由全体参保人员承担了本应由侵权人负担的责任,就损害了全体参保人员的合法权益。特别是对于故意伤害等犯罪行为,更不能由基本医疗保险基金代其承担责任。因此,本法根据民法规定的原则,在总结实践经验的基础上,明确规定“应当由第三人负担的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金的支付范围”。这样规定,有利于明确责任,保护基金安全。

    三、应当由公共卫生负担的

    20093月,《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[20096号)提出:“公共卫生服务主要通过政府筹资,向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。”“全面加强公共卫生服务体系建设。建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络,完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能,建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系,提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力,促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。确定公共卫生服务范围。明确国家基本公共卫生服务项目,逐步增加服务内容。鼓励地方政府根据当地经济发展水平和突出的公共卫生问题,在中央规定服务项目的基础上增加公共卫生服务内容。”

    根据中央医改文件精神,《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》(卫妇社发[200970号)进一步明确了重大公共卫生服务项目的范围,即“实施重大公共卫生服务项目。2009年开始继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控、国家免疫规划、农村孕产妇住院分娩、贫困白内障患者复明、农村改水改厕、消除燃煤型氟中毒危害等重大公共卫生服务项目;新增15岁以下人群补种乙肝疫苗、农村妇女孕前和孕早期增补叶酸预防神经管缺陷、农村妇女乳腺癌、宫颈癌检查等项目”,并要求“各级政府要根据实现基本公共卫生服务逐步均等化的目标,完善政府对公共卫生的投入机制,逐步增加公共卫生投入。基本公共卫生服务按项目为城乡居民免费提供,经费标准按单位服务综合成本核定,所需经费由政府预算安排”。

    200911月,为贯彻中央医改文件精神,人力资源社会保障部发布的《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》(人社部发[2009159号)进一步明确,对于国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物,参保人员使用且符合公共卫生支付范围的,基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付;不符合公共卫生支付范围的,基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金按规定支付。

    四、在境外就医的

    《国家安全法》对“境外”的解释是:境外是指中华人民共和国领域以外或者领域以内中华人民共和国政府尚未实施行政管辖的地域。境外并不等于自然的国土疆界之外,而是包括一国领域以内而尚未实施行政管辖的部分。如台湾地区,从地理的自然界线来说是中国领土,但目前中华人民共和国政府还没有对其实施管辖权,即称境外。现在属中国领土的香港、澳门地区也应属于境外。境外就医,可以理解为参保人在中国大陆以外的地区发生的就医行为,包括在台湾、香港、澳门地区的就医行为和其他国家、地区的就医行为。

    为保证有限的基本医疗保险基金发挥最大的效用,必须加强对医疗服务的管理,明确基本医疗保险基金支出的范围和标准,基本医疗保险基金只能支付住院和门(急)诊治疗过程中必要的医疗费用。同国内医疗服务相比,发达国家和地区的医疗费用一般会比国内高很多,而且国内的社会保险经办机构无法掌握境外医疗机构的治疗手段和费用支出,因此,在境外就医的医疗费用一般不纳入基本医疗保险基金的支付范围。此外,从公平性的角度讲,到境外就医的一般都是高收入群体,如果由基本医疗保险基金支付境外就医的医疗费用,就会出现“穷帮富”的现象,这和基本医疗保险制度的基本原则相违背。所以,实践中,在境外就医的医疗费用一般是通过商业保险的途径予以解决,即由商业保险公司按照保险合同的规定支付,或者由个人支付。

    在草案修改审议过程中,有意见提出,实践中由第三人侵害发生的医疗费用,有的第三人拒不支付或者无法确定第三人的,参保人员的医疗费用只能由自己承担,建议明确医疗保险基金先行支付的义务,确保参保人员得到及时救治。经过认真研究,立法机关采纳了这个意见,规定:“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付;基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”

 

    第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。

    医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

    【释义】本条是关于对基本医疗保险医疗服务管理的规定。

    一、社会保险经办机构在医疗服务管理的作用

    在基本医疗保险的法律关系中,社会保险经办机构作为所有参保人员的代表,购买医疗服务,对医疗服务行为进行监管,负有保护参保人员的合法权益的职责。由于医疗服务供需双方,即医疗机构与病人之间信息的不对称,医疗消费实质上是一种被动消费,一种信息不对称的消费,道德风险很大。因此,社会保险经办机构必须加强基本医疗保险服务管理,引进竞争机制,促使医疗服务态度改善和医疗服务水平的提高,切实保障广大参保人员获得满意的医疗服务和基本的医疗保障。因此,本法规定,社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。

    本条所称“服务协议”,是指社会保险经办机构与定点医疗机构和定点药店签订的合同。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[199844号)规定,基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理。社会保险经办机构要根据中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,方便职工就医的原则,负责确定定点医疗机构和定点药店,并同定点医疗机构和定点药店签订合同,明确各自的责任、权利和义务。通过签订合同,实现社会保险经办机构对定点医疗机构和定点药店的管理。从内容上讲,社会保险经办机构与定点医疗机构和定点药店签订的合同一般包括服务人群、服务范围、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核等。从格式上讲,一般包括甲乙方的确定、合同的有效期、甲方权利义务、乙方权利义务、变更终止合同的办法、争议处理途径与方式、双方法定代表人签订并加盖公章、合同签订日期等具体内容。

    1.定点医疗机构管理

    基本医疗保险定点医疗机构是指经统筹地区社会保险行政部门审查获得定点医疗机构资格,并经社会保险经办机构确定且与之签订了有关协议的,为统筹地区城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。医疗消费市场具有很强的供方垄断性,由于供需双方信息的不对称,医院可以利用自己对医学知识的垄断而谋取私利;而个人作为患者,因为缺乏有关医学方面的知识,对自己的病情基本上没有发言权。因此,基本医疗保险必须实行定点管理才能引进竞争机制,促进医疗机构公平竞争,规范医疗服务行为,降低成本、提高服务质量和效率。

    根据国务院规定,劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局于19995月联合印发了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[199914号)。根据该办法规定,定点医疗机构管理主要分三个层次:一是对参保人就医进行管理。如参保人员一般应在定点医疗机构就医,在非定点医疗机构就医发生的费用,基本医疗保险基金不予支付;鼓励参保人员选择并到基层医疗机构就医,规定不同级别定点医疗机构就医个人自付医疗费用比例不同;为建立相应的转诊、转院制度,统筹地区劳动保障行政部门要制定相应的管理办法等。二是对定点医疗机构进行管理。如对定点医疗机构内部建立相应的管理制度和配备必要的管理人员提出相应要求;社会保险经办机构应与定点医疗机构之间签订协议,明确双方的责任、权利和义务等。三是对定点医疗机构提供的定点服务进行监督。主要措施有:定点医疗机构资格要进行年度核查;定期对定点医疗机构服务与管理工作情况进行检查和考核;建立社会公众和社会保险经办机构对定点医疗机构定点服务和管理情况的不定期评议制度;对违反规定的定点医疗机构视情节给予通报、批评或取消定点资格等。

    2.定点药店管理

    定点零售药店是指经统筹地区社会保险行政部门审查获得定点零售药店资格,并经社会保险经办机构具体确定并与之签订有关协议和发给定点零售药店标牌的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务并承担相应责任的零售药店。长期以来,由于医疗机构实行的是财政补助与医疗服务收费、药品批零差价收入相结合的经济补偿政策,药品收入成为医疗机构收入的主要来源,“以药养医”现象严重。在这种利益驱动下,直接导致了药品费用的快速上涨,增加了国家、企业和个人的经济负担,造成了巨大的浪费。为了改变这种状况,国务院规定基本医疗保险实行定点零售药店管理。这样规定,一方面是为了满足广大职工就医、购药的需要,扩大职工就医时的选择权利,不仅允许职工在选择的定点医疗机构就医、购药,而且也可持处方到定点药店购药。另一方面是为了打破医药不分的垄断局面,在医疗机构和药店之间引入竞争机制,从而建立药品流通的竞争机制,以提高药品质量和改善服务态度,引导合理诊治、合理用药,并合理控制医疗费用的增长。

    根据国务院规定,劳动保障部、国家药品监督管理局于19994月联合印发了《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发[199916号),将定点零售药店的定点服务内容限定在处方外配,即参保人员到定点零售药店购药时,必须持定点医疗机构医生开具的处方,而且处方上有医师签名和盖有定点医疗机构专用章证明。这样规定,有利于保证参保人员在自主选择定点药店购药时,能安全、有效地使用药品,也有利于杜绝药品销售中“以物代药”等不规范行为,避免基本医疗保险基金的流失,以及分清定点医疗机构和定点零售药店在药事事故中的责任。

    二、医疗机构的义务

    根据本法规定,医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

    合理,意思是合乎道理或事理。“合理的医疗服务”,一般应考虑以下几点:一是明确诊断,这是合理治疗的前提。应当尽量认清病人疾病的性质和病情严重的程度,并据此确定当前治疗所要解决的问题,从而选择有针对性的药物和合适的剂量,制定适当的治疗方案。二是及时完善治疗方案。治疗过程中既要认真执行已定的治疗方案,又要随时根据病情变化、疗效和不良反应,及时修订和完善原定方案,包括在必要时采取新的措施。三是强调个体化,根据不同病人的身体特点及其病情,进行不同的治疗。

    必要,意思是不可缺少,非这样不可。“必要的医疗服务”,是指医疗机构为患者提供的不可缺少的诊断、治疗等方面的服务,以及与之相关的提供药品、医疗用具、病房住宿和伙食等的业务。为了满足绝大多数参保人利益,只能为真正需要医疗服务的参保人购买有限的服务,在基本医疗保险中,就是只能保证基本医疗保障。参保人不能在要求医疗机构提供超出基本医疗保障范围的服务时却要求基本医疗保险基金支付,这无疑侵占了其他参保人权益。医疗机构也不得通过各种变相手段诱导、刺激医疗需求,通过多花钱而增加自己的收入,这无疑也侵占了全体参保人的权益。

    本条这一款规定,主要是针对社会上反映比较强烈的“过度医疗”问题,对医疗机构提出的义务性要求。过度医疗,是指超过疾病实际需求的诊断和治疗行为,包括过度检查、过度治疗(包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等)、过度护理等。过度医疗有着深刻而复杂的经济、社会、文化等多方面原因。“过度医疗”,极大地增加了患者的医疗费用成本、耗费了患者的时间和精力,甚至给患者身体带来不必要的损害,因此在现实中招致极大的批评。

    2009年通过的《侵权责任法》,明确规定“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”,将“过度医疗”上升到了法律禁止的高度。但是,过度医疗在现实中并不容易界定,这主要因为医疗服务以“人”为直接服务对象,而人体构造、机理的复杂程度远远超出现阶段的医学科技水平。即使同一种疾病,每一个患者的具体病情也不完全一样,不同的医学水平、不同的病情阶段、不同的医疗机构和不同的医生所采取的诊疗方法并不是唯一确定的,因而对“过度医疗”的判断长期缺乏具体的量化指标。一般来说,不必要的检查有两个判断标准:其一是违反诊疗规范而实施的检查。诊疗规范是医疗行业对于诊疗操作过程的经验总结而提升出的行为规范,代表了相关诊疗行为的基本操作要求,因此,违反诊疗规范本身就说明医务人员违反了诊疗义务,此种情况下实施的检查就是不必要的检查。其二,虽然诊疗规范中并未明确说明,但根据一般的医务人员的判断,所实施的检查手段属于超出了疾病诊疗的基本需求,不符合疾病的规律与特点;或者不属于临床医学界公认的最可靠的诊断方法,或者检查费用的支出超出了诊疗疾病本身的需求,形成过度消费。不必要的检查的实施,直接的后果便是造成患者医疗费用的增加。

 

    第三十二条 个人跨统筹地区就业的,其基本医疗保险关系随本人转移,缴费年限累计计算。

    【释义】本条是关于基本医疗保险关系转移接续的规定。

    一、相关概念

    1.个人

    本条所称个人,是指参加基本医疗保险的个人,包括三类人群:一是参加职工基本医疗保险的职工,以及参加职工基本医疗保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员;二是参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民,以及自愿选择参加城镇居民基本医疗保险的农民工;三是参加新型农村合作医疗的农村居民,以及自愿选择参加户籍所在地的新型农村合作医疗的农民工。

    2.统筹地区

    统筹地区,也叫统筹单位。我国的基本医疗保险体系包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项制度。由于行政管理体制不同,不同制度的统筹单位也不同。

    根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[199844号)规定,职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位,也可以县(市)为统筹单位,北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹(以下简称统筹地区)。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险,执行统一政策,实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。城镇居民基本医疗保险的管理,原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。为了提高统筹层次,20097月,人力资源社会保障部、财政部联合发布《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》(人社部发[200967号),要求各地根据本地实际情况,加快推进提高基本医疗保险统筹层次工作,到2011年基本实现市(地)级统筹。实现市(地)级基金统收统支确有困难的地区,可以先建立市(地)级基金风险调剂制度,再逐步过渡。具备条件的地区,可以探索实行省级统筹。

    根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发[20033号)规定,新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹。条件不具备的地方,在起步阶段也可采取以乡(镇)为单位进行统筹,逐步向县(市)统筹过渡。

    3.基本医疗保险关系

    从理论上讲,基本医疗保险关系,是指社会保险经办机构与参保人员之间建立的权利义务关系,具有法定性和唯一性。基本医疗保险关系实质上就是参保人员(含职工所在用人单位)履行缴费义务后能够享受制度规定的基本医疗保险待遇的一种权利。基本医疗保险关系的权利形式主要是消费型的,即当月(年)缴费当月(年)享用,对应期满权利即用完;如果当月(年)不缴费,则参保人员待遇就立即受到限制。

    但是,基本医疗保险关系又不是纯粹的消费型权利。根据本法及国务院有关规定,参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇。这表明,退休人员的基本医疗保险待遇是和缴费年限挂钩的,是一种带有积累性质的权利。那么,当参保人员跨统筹地区就业时,其积累的权益就需要在转移中带走,在未来享受时得到体现。

    二、个人跨统筹地区就业后基本医疗保险关系的处理

    20093月,《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[20096号)明确提出“以城乡流动的农民工为重点,积极做好基本医疗保险关系转移接续”的要求。为了贯彻落实中央医改文件精神,200912月,人力资源社会保障部、财政部、卫生部联合发布《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》(人社部发[2009191号),对流动就业人员基本医疗保障关系的转移接续问题分类作了规定。

    1.城镇基本医疗保险之间的转移接续

    城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业,新就业地有接收单位的,由单位按照《社会保险登记管理暂行办法》(劳动和社会保障部令第1号)的规定办理登记手续,参加新就业地城镇职工基本医疗保险;无接收单位的,个人应在中止原基本医疗保险关系后的3个月内到新就业地社会(医疗)保险经办机构办理登记手续,按当地规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。

    城镇基本医疗保险参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地城镇基本医疗保险的,由新就业地社会(医疗)保险经办机构通知原就业地社会(医疗)保险经办机构办理转移手续,不再享受原就业地城镇基本医疗保险待遇。建立个人账户的,个人账户原则上随其医疗保险关系转移划转,个人账户余额(包括个人缴费部分和单位缴费划入部分)通过社会(医疗)保险经办机构转移。

    2.城乡基本医疗保险之间的转移接续

    农村户籍人员在城镇单位就业并有稳定劳动关系的,由用人单位按照《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记手续,参加就业地城镇职工基本医疗保险。其他流动就业的,可自愿选择参加户籍所在地新型农村合作医疗或就业地城镇基本医疗保险,并按照有关规定到户籍所在地新型农村合作医疗经办机构或就业地社会(医疗)保险经办机构办理登记手续。

    新型农村合作医疗参合人员参加城镇基本医疗保险后,由就业地社会(医疗)保险经办机构通知户籍所在地新型农村合作医疗经办机构办理转移手续,按当地规定退出新型农村合作医疗,不再享受新型农村合作医疗待遇。

    由于劳动关系终止或其他原因中止城镇基本医疗保险关系的农村户籍人员,可凭就业地社会(医疗)保险经办机构出具的参保凭证,向户籍所在地新型农村合作医疗经办机构申请,按当地规定参加新型农村合作医疗。

 

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